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贫困人口医疗救助相关政策简介

发布时间:2018-02-01 16:30:18       打印本页
 

阿坝州卫生和计划生育委员会

主讲人:庞林(副主任)

20167

一、政策

习近平总书记在中央扶贫开发工作会议上指出:“要建立健全医疗保险和医疗救助制度,对因病致贫或返贫的群众给予及时有效救助。新型农村合作医疗和大病保险政策要对贫困人口倾斜,门诊统筹要率先覆盖所有贫困地区,财政对贫困人口参保的个人缴费部分要给予补贴。要加大医疗救助、临时救助、慈善救助等帮扶力度,把贫困人口全部纳入重特大疾病救助范围,保障贫困人口大病得到医治。”

李克强总理指出:“对于报销后自负部分还有困难的,加大医疗救助、临时救助、慈善救助等帮扶力度,通过多层次努力,解决好因病致贫返贫问题。”

《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》提出开展医疗保险和医疗救助脱贫。实施健康扶贫工程,保障贫困人口享有基本医疗卫生服务,努力防止因病致贫、因病返贫。国家卫生计生委、国务院扶贫办、国家发展改革委、教育部、科技部、民政部、财政部、人力资源社会保障部、环境保护部、住房城乡建设部、水利部、国家中医药局、中央军委政治工作部、中央军委后勤保障部、中国残联等15个部门联合印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》提出到2020年,农村贫困人口大病得到及时有效救治保障,个人就医费用负担大幅减轻的工作目标。

《中共四川省委关于集中力量打赢扶贫开发攻坚战确保同步全面建成小康社会的决定》、《中共阿坝州委关于集中力量打赢扶贫开发攻坚战确保同步全面建成小康社会的决定》实施“五个一批”扶贫攻坚行动计划提出医疗救助扶持一批。省、州分别制订了《四川省卫生计生扶贫专项方案》、《阿坝州卫生计生扶贫专项方案》。

二、目标

王东明同志在省脱贫攻坚领导小组第二次会议上的讲话提出:

省委、省政府已经决定:从今年起在县域内基层医疗机构就诊的建档立卡贫困户人口个人医疗费用支出控制在10%以内,到2020年基本实现在县域内基层医疗机构就诊的建档立卡贫困户中重特大疾病患者住院个人医疗费用零支付。

政策总体设计的指向目标是 :实现建卡贫困户参保不缴费,看病不花钱(我州贫困人口中的医疗救助扶持一批约2.2万人)或少花钱(除医疗救助扶持一批外的其余贫困人口,自付比例控制10%以内)。

三、措施

我州贫困人群医疗救助措施主要有以下方面:

(一)发挥基本医保对贫困人口医疗费用支付的主体作用

(二)发挥专项救助对贫困人口医疗费用支付的补充作用

(三)发挥医疗爱心基金对贫困人口医疗费用支付的减负作用

(四)精准识别、落实“八免四补助”、 实行“先诊疗后结算”制度、严格执行分级诊疗、规范医疗服务行为等。

四、现有具体政策解读

(一)医保支付政策

按《中共四川省委办公厅 四川省人民政府办公厅关于印发10个扶贫专项方案的通知》(川委厅【201523号)文件精神:“逐步提高贫困人口的医保筹资标准和补偿水平。研究调整新型农村合作医疗政策,完善门诊统筹基金管理制度,探索新农合支付方式改革,逐步提高基层医疗机构和县级医疗机构住院补偿比,建立与医保(新农合)制度有效衔接的大病保险制度,提高农村贫困人口重大疾病医疗保障水平。城乡居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者,大病保险筹资标准随医保筹资水平的提高适当增加” 。省卫计委、人社财政厅正在加快制定《医疗保障和医疗救助实施方案》。

1.免费参加城乡居民基本医疗保险、新农合。

 2017年起,对全州建档立卡贫困人口参加城乡居民医保、新农合的个人缴费部分,由财政部门按各统筹地区指定的最低档次缴费标准给于全额代缴,所需经费由县级财政纳入公共预算统筹安排,省和州财政给于补助。

2.提高基本医保补偿水平。

1)将门诊就医纳入补偿。新农合门诊统筹补偿不设起付线和报销比例。以户为单位,家庭成员可以共享,报销封顶线为50/人/年,即看即报,由医疗机构先行垫付,按季度结算。将18种慢性病、25种重特大疾病及其他恶性肿瘤疾病纳入门诊特殊病种。门诊可报销费用按70%比例补偿,不设起付线,慢性病封顶线为3000//年,25种重特大疾病及其他恶性肿瘤疾病其门诊救治补偿封顶线与当年实际获得的住院统筹补偿金额累计计算,补偿总额不超过最高支付限额15万元。

2)将以治疗性康复为目的康复医疗及中藏羌医非药物诊疗适宜技术运动疗法等144项纳入新农合补偿范围

3)将残疾人康复综合评定、吞咽功能障碍检查等新增的20种康复项目(康复康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡实验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表测评、日常生活动作训练、电动起立床训练、精神障碍作业疗法训练、减重支持系统训练、言语能力筛查、儿童听力障碍语言训练)纳入城乡居民医保、新农合支付范围。

4)将因病致(返)贫的9种重点疾病(儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏房间隔缺陷、儿童先天性心脏室间隔缺损、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病)实行单病种付费。

(单病种付费通俗讲就是明确规定某一种疾病该花多少钱,从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目,防止医院小病大治,又保证了医疗服务质量,而且操作十分简便)

52016年新农合筹资标准540元,政府补助420/人,农户自筹120/人(2015年新农合筹资标准470元,政府补助380/人,农户自筹90/人);州级以上医疗机构新农合报销比例比2015年提高10%

2016年新农合报销比例

医疗机构级别

起付线

合规医疗费用报销比例

乡镇医疗机构

50

90%

县级医疗机构

200

80%

州级医疗机构

600

60%

省级医疗机构

1000

50%

阿坝州城镇居民医疗保险报销比例   

医院级别

起付标准

报销比例

备注

社区卫生服务机构

20

85%

起付标准按住院次数计算,年度内多次住一级以上医院时起付标准依次递减50元,最低不低于50元。从低级别医院转高级别医院住院治疗时,起付标准实行补差。转院治疗按两次住院结算。

一级医院

200

85%

二级医院

300

85%

三级医院

600

75%

城乡基本医疗保险一体化后将执行统一的报销标准。

3. 大病保险

进一步巩固完善与城乡居民医保、新农合制度有效衔接的大病保险制度,健全完善大病医保筹资、承办、管理和运行机制,实施更加精准的大病保险政策,提高大病保险筹资标准和保障水平,适当提高大病保险起付线,着力解决“家庭灾难性医疗支出”负担问题。加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助等制度的衔接,发挥保障合力。

大病医疗保险2016年度报销标准:在新农合基本医疗补偿后,起付线0.7万元,剩余的合规医疗费用在0.7-2万以内的报销50%;在2-5万报销55%;在5-10万的报销70%10万以上的报销75%

王东明同志在省脱贫攻坚领导小组第二次会议上的讲话指出:从2016年起,在中央和省新增财政补助拿出10元(其中:中央财政6元、省财政4元),专项用于提高大病保险保费筹资标准,对纳入“医疗救助一批”范围的建档立卡贫困人口的合规住院医疗支出给于全额理赔。

 4.补充商业保险

阿坝州脱贫攻坚领导小组第二次会议同意鼓励贫困人口购买补充商业保险,针对农村建档立卡贫困人口购买大病医疗补充医疗商业保险。对纳入新农合住院报销范围的 20种慢性特殊病及25种重特大疾病,发生合规医疗费用,在新农合和城乡居民大病保险补偿后的剩余医疗费用由商业保险公司按比例再次进行理赔,切实减轻贫困人口重特大疾病患者就医负担。目前实施方案已制定,待州委、州政府审定后实施。

(二)民政医疗救助政策

将建档立卡贫困户人口纳入重特大疾病医疗救助范围,对患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的,给于门诊救助。

对于突发重大疾病暂时无法得到家庭支持、导致基本生活陷入困境的患者,加大临时救助力度。

对已纳入最低生活保障范围的建卡贫困户在定点医疗机构发生的政策范围内费用,对经城乡居民及新农合、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,在年度救助限额内给于救助。

(三)医药爱心基金政策

对在县域内基层医疗卫生机构诊疗的贫困重特大疾病患者实行先诊疗后结算,住院医疗费用通过基本医保、大病保险、补充保险、疾病应急救助、民政医疗救助等渠道报销后的个人支付部分,由医药爱心扶贫基金再行减免。

目前我州正在筹备成立医药爱心扶贫基金。医药爱心扶贫基金属于公募基金,州财政预算安排注册资金400万元建立医药爱心扶贫基金。按照“政府引导、社会参与”原则,医药爱心扶贫基金以社会各界捐助资金为主,全社会广泛参与募集,多渠道多形式筹集医疗爱心扶贫基金,并采取项目合作方式与省医药爱心扶贫基金及其他慈善机构开展合作。

(四)“八免四补助”政策

依托现有中央、省级专项项目资金,积极开展多种专项免费医疗服务,将贫困人口优先纳入。

免收贫困患者一般诊疗费。贫困患者在县域内县级及一下政府办医疗机构就诊,免收一般诊疗费,一般诊查费全部纳入医保报销。

免收贫困患者院内会诊费。贫困患者在县域内县级及一下政府办医疗机构就诊,免收院内会诊费。

免费开展贫困白内障复明手术项目。利用中央和省级财政专项补助经费,对全州贫困白内障患者实施复明手术,解决群众特别是贫困人口白内障致盲问题。

免费提供艾滋病抗病毒治疗。贫困艾滋病患者可到艾滋病定点医疗机构接受抗病毒治疗。

免费提供基本公共卫生服务。为诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者和35岁及以上原发性高血压患者、2型糖尿病患者提供免费健康管理服务。

免费提供妇幼健康服务。深入实施医改妇幼重大专项,为农村孕产妇实施住院分娩补助,开展预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作。免费实施婚前医学健康检查和孕前优生健康检查。   

免费开展义诊巡诊服务。建立义诊巡诊常态机制,州、县医疗机构以贫困人口集中、贫困程度较深的边远乡镇、寺庙等为重点每季度集中开展一次义诊巡诊工作,义诊巡诊向特殊人群和重点人群倾斜。义诊巡诊要覆盖所有贫困人口。

免费药物治疗包虫病患者。减轻包虫病患者病痛和经济负担,对包虫病患者进行免费药物治疗。

对手术治疗包虫病患者给予补助。轻包虫病患者经济压力,对手术包虫病患者患者按2.5万元/人补助,其中包括病人及家属交通补贴1200元、病人筛查费300元、外科手术费1.8万元、术后康复管理费5500元。

对农村孕产妇住院分娩给予补助。对建卡贫困农村孕产妇在定点的医疗保健机构住院分娩按3500/人给予补助(含新农合、专项补助、大病保险、医疗救助、医疗爱心基金等多渠道)。

对贫困人口大骨节病患者给予补助。对贫困人口大骨节病患者按700//年给予补助。

对贫困残疾儿童给与补助。对0-6岁贫困残疾儿童进行手术、康复训练和辅具适配三项按不超过3万元/人给予补助。

五、具体操作

(一)如何实现贫困人口就医精准识别

目前省卫计委依托省移民扶贫局提供的建卡贫困人口数据库已初步建立贫困人口医疗救助系统,用于贫困人口就诊的精准识别、动态管理和分类治疗等,我委正在实施人口健康信息平台,建成后将与省对接实现贫困人口信息化管理。各县可通过我委或当地移民扶贫局获取本地贫困人口相关信息数据,通过升级医院HIS系统实现自动查询或建立Excel表实现人工查询等多种形式实现贫困人口就医精准识别功能。

(二)如何解决贫困人口就医困难

一是实行“先诊疗后结算制度”。建档立卡贫困人口住院实行先诊疗后结算制度,不缴纳住院押金。卫生、人社、民政等部门通力合作,建立“一站式“报销服务流程,定点医疗机构设立“一站式”综合服务窗口,诊疗结束后由定点医疗机构与医保、医疗救助和医药爱心扶贫基金经办机构直接结算,贫困患者只需在出院时支付自付医疗费用。

二是建立贫困患病人口登记台账和医务人员联系服务工作制度,建立贫困人员患病基本情况和就诊登记台账,推行“1+N”联系服务模式(1名医务人员联系服务1名或多名建卡贫困患者),为每位患者制定救治措施实施分类救治。对于贫困家庭的病患者,根据不同病种病因,采取疾病预防、一次性治疗、维持治疗、康复治疗等办法分类施策。

三是建立贫困人员重特大疾病就诊和转诊绿色通道。

(三)如何降低贫困人员就医费用

一是严格落实国家、省、州基本医保、大病保险、民政救助、补充保险、医药爱心基金、“八免四补助“等各项政策,切实减轻贫困患者就医负担。

二是严格执行分级诊疗。对需治疗的贫困患者,原则上在县域内医疗机构进行治疗,确需专家技术支撑的,由对口支援医疗机构负责解决。对贫困患者确需转往省级或州外医疗机构救治的,必须由首诊医疗机构履行转院转诊手续。县级及以下基层医疗机构负责贫困人口的基层首诊,解决常见病、多发病问题,州级医疗机构负责急危重症医疗救治,省级医疗机构提供远程会诊等技术支撑。对未按规定转诊越级到省级医疗机构救治的,按规定不予报销或降低报销比例。

三是规范医疗服务行为。对全州纳入“医疗救助脱贫一批”范围的建档立卡贫困户,住院就医时原则上不得使用医保目录外的药品、诊疗项目和医疗服务设施项目,从严控制价格昂贵的诊疗项目,坚决杜绝大处方、大检查,切实控制贫困户医疗费用支出。

四是鼓励和推广贫困人口免费健康体检服务。大力开展健康方式促进行动,探索建立疾病预防健康咨询中心,各县(市)可借鉴汶川县模式,对贫困人口全覆盖开展健康体检,变被动治疗为主动预防,从长远看,可以有效减少治疗费用,提高健康水平,有效防止因病致贫返贫问题。